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PFIC遺伝子検査申し込み

PFIC遺伝子検査申し込み手順

1)事前連絡
患者に検査について説明される前に、検査の適応や他の行うべき検査などについて、検査責任者(須磨崎亮:pediatr@md.tsukuba.ac.jp)にご相談ください。こちらから検査に関係する各所へ連絡を取ります.

2)同意書
このページ下方にある説明文書を用いてご説明いただいた上で、患者・家族から書面にて同意をいただく様にお願いいたします。同意書文末の「主治医」欄には、ご依頼くださった主治医の先生または検査前遺伝カウンセリングを担当された先生のお名前、職名、病院名をご記入ください。同意書の原本はカルテに保存し、コピーを検体に同封してお送りください。スキャンしたファイルまたはデジタルカメラ像を検査責任者宛にお送りくださっても結構です。

3)採血及び検体の送付
 [1] 採血量(検査の解説を参照)

 [2] 送付先と送付方法(検査の解説を参照)

 [3] 匿名化

患者の個人情報を保護する観点から、試験管には患者名を記載せず、匿名化した番号・記号(英数 字)を記載ください。結果報告書には患者氏名ではなく匿名コードを記載いたします。匿名コードから患者氏名に復号できるように、検査依頼元において氏名-匿名コード対応表をご管理ください。

 [4] 臨床情報
確実な判定のため臨床経過をお送りください。個人情報保護の観点から患者名は塗りつぶすなどご配慮ください。


4)検体の受領

検体受け取りが当方で確認されましたら「検体受領のご報告」をお送りいたします。発送後7日たっても「検体受領のご報告」がお手元に届かない場合は、お手数ですが筑波大小児科秘書室:E-mail:pediatr@md.tsukuba.ac.jp にご照会ください。

5)結果の報告
検査が終了次第、結果報告書を郵送させていただきます。検査終了までに要する時間を「検体受領のご報告」に記載いたします。

【書式のダウンロード】アイコンをクリックしてダウンロードしてください。
分析依頼用紙WORD版
[ Word/00KB(Zip)]
分析依頼用紙PDF版
[ PDF/00KB ]




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