TOP > 検査 > Alagille遺伝子検査申し込み

新生児乳児胆汁うっ滞網羅的遺伝子解析申し込み

新生児乳児胆汁うっ滞網羅的遺伝子解析申し込み手順

1)事前連絡【重要】
患者に検査について説明される前に、下記連絡先へご相談ください。
伊藤孝一 E-mail:k-ito@med.nagoya-cu.ac.jp
遠藤 剛 E-mail:endot@med.nagoya-cu.ac.jp
戸川貴夫 E-mail:t.togawa@med.nagoya-cu.ac.jp

2)同意書
お送りする説明文書を用いてご説明いただいた上で、患者・家族から書面にて同意をいただく様にお願いいたします。同意書文末の「主治医」欄には、ご依頼くださった主治医の先生または検査前遺伝カウンセリングを担当された先生のお名前、職名、病院名をご記入ください。同意書の原本は検体送付もと施設に保存を願います。

3)採血及び検体の送付
 [1] 採血量
ヘパリン管(染色体採血に用いる試験管)に5mL(難しい場合は2mL)を清潔に採血してください。
 [2] 送付先
〒467-8602 名古屋市瑞穂区瑞穂町字川澄1番地
名古屋市立大学病院小児科  伊藤孝一、遠藤剛、戸川貴夫宛
平日の午前中に到着するようご指定願います。
 [3] 送付方法
クール便ではなく通常の宅配便でお送りいただいて結構ですが、試験管が破損しないように、強化プラスチックの箱等を用いて、検体の補強をした上で、ビニール袋等で二重に包装して、万一試験管が破損しても内容物が漏れないように充分にご配慮ください。
 [4] 匿名化
患者の個人情報を保護する観点から、試験管には患者の氏名を記載せず、匿名化をお願いします。結果報告書には患者氏名ではなく匿名コードを記載いたします。匿名コードから患者氏名に復号できるように、検査依頼元において氏名-匿名コード対応表をご管理ください。
 [5] 解析依頼用紙
このページからダウンロードしてご記入の上、検体発送時にお送りください。

4)検体の受領
当研究室に検体が到着しましたら、「検体受領のご報告」のメールをお送りいたします。発送後10日たっても「検体受領のご報告」がお手元に届かない場合は、お手数ですが検査実務担当者(戸川貴夫(t.togawa@med.nagoya-cu.ac.jp)、または杉浦時雄(tokio@med.nagoya-cu.ac.jp)にご照会ください。

5)結果の報告
検査が終了次第、結果報告書を郵送させていただきます。検査終了までに要する時間は「検体受領のご報告」に記載します。

【書式のダウンロード】アイコンをクリックしてダウンロードしてください。
申し込み用紙WORD版
[ Word/20.4KB(Zip)]
申し込み用紙PDF版
[ PDF/289KB ]



Get Adobe Reader PDFファイルをご覧頂くにはAdobe Systemsの"Adobe Reader"が必要です。"Adobe Reader"はAdobe Systemsのサイトより無料でダウンロードできます。

Copyright©2011 Alagille syndrome and infantile cholestasis in Japan. All Rights Reserved.